In quest’articolo scritto dal Dott. Federico Rustici, ideatore del trattamento T.S.T (Tinnitus Symptomatic Treatment) e successivamente revisionato dal Dott. Andrea La Torre come medico specialista esperto di cura dell’acufene mediante terapia contro l’idrope, vengono spiegate le basi di questo trattamento complementare o eventualmente a scelta del paziente, alternativo, alla cura per l’idrope che nonostante abbia elevate e note possibilità di successo, non può purtroppo garantirlo a tutti. L’esigenza di una possibile soluzione sintomatica purchè al paziente vengano trasmesse aspettative corrette è quindi importante.
Nell’articolo vengono anche accennate le differenze con la più nota TRT (terapia ideata negli anni ’90 e diffusa in Italia dal Dott. La Torre nel 2000 ma poi successivamente ridimensionata e sconfessata proprio per la delusione circa le aspettative proposte sulle quali si discute ampiamente in questo articolo. Sigla simile e metodica di applicazione apparentemente simile ma  si tratta di tutt’altra cosa ed bene che questo sia chiaro.

Quale deve essere l’obiettivo di una “cura per l’acufene”? Premesse per la proposta di un trattamento sintomatico per l’acufene.

L’acufene non è una malattia, e non è necessariamente il sintomo di una malattia, anzi nonostante l’evidente possibile fastidio generalmente avere l’acufene non comporta alcun problema se non il fastidio derivate dall’acufene stesso. Non è mai l’espressione di una patologia grave o letale, come a volte i pazienti temono, e non comporta necessariamente avere poi altri disturbi o successiva perdita dell’udito. E’ uno dei sintomi della “Sindrome di Meniere”, i cui disturbi sono comunque tutti confinati nell’ambito dell’orecchio, ma da solo nn costituisce nessuna “sindrome” o “malattia”.
Quindi obbiettivo della cura dell’acufene deve essere quello di poter controllare, gestire, ridurre o idealmente eliminare il fastidio e non “obbligatoriamente” quello di curare la causa sottostante, che rimane però certamente la strada ideale, in senso generico, quando questo sia possibile e qualora questo possa essere efficace o quando il paziente per altri motivi non voglia o non possa sottoporsi a una cura diretta sul meccanismo sottostante, che in pratica si riduce al trattamento dell’unica condizione reversibile e trattabile che abbiamo nell’orecchio interno, ovvero l’idrope, l’eccesso di liquidi nell’orecchio interno.

Orizzonti

La portata di queste considerazioni, se correttamente valutata, apre nuovi  orizzonti nell’approccio terapeutico verso gli acufeni, poiché si può facilmente comprendere il grande valore che può avere un trattamento di tipo sintomatico, nei confronti di un paziente che per sua scelta non si sia voluto sottoporre alla cura per idrope, o che con questa pur correttamente seguita fino in fondo abbia avuto insuccesso o che per la dimensione del fastidio voglia abbinare anche un trattamento sintomatico.

Il T.S.T., ed ogni rimedio che non sia di natura medica, non è non potrà mai essere una cura per l’ acufene, o meglio per la sua condizione sottostante, ma è appunto un trattamento “sintomatico” mirante a ridurre il fastidio derivante dalla presenza dell’acufene e non a curare la causa sottostante.

Ovviamente il T.S.T. non è certo il primo trattamento nato con questa finalità, se consideriamo la TRT (Tinnitus Retraining Treatment) nota e proposta già, anche in Italia da molti anni. Ma l’approccio è completamente diverso se non altro per come purtroppo la TRT viene proposta e spacciata come curativa (e non lo è) oltre che per i tempi necessari per vedere benefici e per la presunta promessa di risultati a lungo termine che manca assolutamente con il T.S.T.

Troppo spesso accade infatti con la TRT, che si lasci credere al paziente che la soluzione proposta sia risolutiva per il suo acufene, che anzi potrebbe addirittura scomparire. Così, dietro a questa falsa speranza, si possono chiedere diverse centinaia, se non migliaia di euro per inseguire un risultato che si sa già a priori essere probabilmente irraggiungibile.  E il problema non è il costo (tutto ha un costo) ma proprio l’illudere il paziente sull’efficacia della cura o sul suo ruolo curativo.

E quindi è fondamentale che sia ben chiaro ancora una volta, che scegliere di ricorrere a un trattamento sintomatico come il TST come terapia complementare in alternativa, in parallelo o successivamente alla terapia per idrope significa scegliere di trattare il sintomo e non il meccanismo sottostante e che nella maggior parte dei casi come per ogni terapia “sintomatica” i benefici se ci saranno, saranno rapidi ma nella maggior parte dei casi limitati al tempo di applicazione del trattamento.

Il TST

Tinnitus Symptomatic Treatment, o trattamento sintomatico dell’ acufene. Già il nome lo dice chiaramente: trattamento sintomatico significa che noi non curiamo un bel niente, ma caso mai come per ogni trattamento sintomatico, limitiamo i sintomi, appunto, di un disturbo. Il TST non può guarire o far sparire l acufene, ma può ridurre il fastidio e la sua percezione.
L’applicazione di una terapia sintomatica richiede quindi molta chiarezza e trasparenza con il paziente che deve capire bene cosa davvero potrebbe ottenere e cosa no.
Il fallimento della “promessa non mantenibile” è uno dei motivi per cui la TRT non può funzionare davvero, mentre al contrario la non delusione delle aspettative o quanto meno rispetto a ciò che viene prospettato come realmente “possibile” è uno dei motivi per cui invece un paziente può ricavare soddisfazione dal TST.

Cosa è il T.S.T e come agisce?

 

Il T.S.T. agisce pricnipalmente come terapia inibilitoria dell’acufene e secondariamente come terapia distrattiva.

Il T.S.T. come terapia inibitoria

Dal punto di vista pratico, il T.S.T. sfrutta soprattutto il principio inibizione residua dell’ acufene.

Questo fenomeno, che affonda le sue motivazioni in un principio di funzionamento di tutte le fibre nervose afferenti che si ritiene centrale anche nella capacità discriminatoria verbale, accade quando in un soggetto sofferente di acufene si stimola per un dato tempo la coclea, e di conseguenza il nervo acustico, con un certo suono particolare.

Una buona parte dei pazienti con acufeni ( soprattutto chi percepisce un acufene tonale monolaterale ), può notare questo effetto già immediatamente alla prima applicazione durante la consulenza preliminare indispensabile, ossia una riduzione e talvolta anche scomparsa dell’ acufene per un tempo variabile in seguito all’ ascolto di un dato stimolo sonoro.

Quanto duri questa inibizione e se sia presente, è impossibile saperlo a priori, per questo è necessario visitare il paziente facendo i dovuti esami audiometrici, ma diciamo che circa il 70% dei pazienti con acufeni tonali e monolaterali presentano inibizione residua per un tempo che va da 30 secondi a 4-5 minuti, dopo l’ ascolto di un solo minuto del suono in controfase.

Proseguendo con terapie di medio lungo periodo, abbiamo peraltro osservato che i tempi di latenza tra la fine dell’ ascolto del suono T.S.T., ed il ripresentarsi dell’ acufene, tendono ad allungarsi rispetto ai primi mesi di trattamento, questo è un parametro variabile da caso a caso senza che si possano fare promesse certe.

Se in fase di visita l’ inibizione residua si presenta, questo effetto è sempre riproponibile anche successivamente con la terapia T.S.T., seppur con delle variabili da considerare.

Una volta pertanto che il paziente ha ben appreso quali siano i reali effetti che potrà trarre dalla terapia, il T.S.T. si propone tramite un generatore di suono indossabile, che sarà programmato con un suono particolare calcolato dall’ algoritmo studiato su soglia audiometrica, frequenza e intensità dell’acufene, per riprodurre questo effetto specialmente nei momenti in cui il paziente sente il maggior peso del tinnitus.
Alcuni soffrono di più la mattina appena svegli? Allora è quello il momento di fare il trattamento. Altri la sera prima di andare a letto? Frequentemente il TST permette di addormentarsi meglio, e con un acufene “calmierato “. Un giorno si convive bene con l’ acufene a basso volume? Allora quel giorno non serve far nulla. La terapia si applica “al bisogno”

Il T.S.T. come Terapia Distrattiva

E per quei casi in cui l’ inibizione residua non si verifica? Il T.S.T. può andare bene lo stesso? In questo caso il trattamento è certamente di minor aiuto diretto ma può ancora esserlo come terapia distrattiva.

Cosa è la terapia distrattiva? Somministrare al paziente per tempi prolungati durante la giornata suoni o rumori a carattere rilassante che mascherino l’ acufene.

Il miglior suono mascherante dovrebbe essere quello che con la minore intensità possibile, ottiene il maggior effetto nei confronti dell’ acufene.

Probabilmente la miglior terapia sintomatica per l’ acufene, prevede proprio l’unione tra approccio distrattivo ed inibitorio, ma perché questo sia efficace occorre che il paziente indossi il dispositivo praticamente tutto il giorno, e questo non è sempre ben accetto da tutti, specialmente se normoudente.

Ovviamente se invece fosse presente ipoacusia la terapia distrattiva viene di fatto eseguita per mezzo dell’ amplificazione delle frequenze carenti, ed in questo caso è più frequente che il paziente accetti un utilizzo continuativo del presidio acustico, visto che oltre che ottenere il recupero uditivo, godrà anche del mascheramento dell’ acufene, intervallato nei momenti prima di togliere il dispositivo ( ad esempio prima di dormire ), con una terapia inibitoria T.S.T.

In quanto tempo si può vedere dei risultati? Va bene anche per disturbi recenti?

 

 Mentre la TRT non può (quando li raggiunge) promettere risultati prima di 18-24 mesi di terapia e quindi solo un paziente estremamente motivato e con disturbi presenti da molto tempo  può essere un candidato. Con il TST invece se i primi risultati non arrivano già nei primi giorni di trattamento ( diciamo 15-20 giorni ), probabilmente non arriveranno mai!

La terapia non ha una fine stabilita, non ha un esito finale che dobbiamo attenderci. Finché la terapia viene seguita il paziente può godere di una riduzione della percezione dell’ acufene, quando il TST si interrompe l’ acufene tornerà probabilmente quello di prima. Pur senza dimenticare che la riduzione anche se temporanea dell’acufene comporta riduzione dello stress e in caso di idrope la riduzione dello stress comporta riduzione dell’idrope e quindi dell’acufene con un circolo vizioso in tal caso positivo che potrebbe determinare eventuale persistenza di risultati, che però non è l’obiettivo primario di questa proposta di cura.

Quali sono i costi del trattamento?

• o   Prova gratuita: A tutti i pazienti è concessa una prova gratuita di un breve periodo senza costi allo scopo di verificare i benefici, se ci saranno, PRIMA che il paziente debba tirar fuori di tasca anche un solo euro. Questo è un atteggiamento onesto che certamente può invogliare i pazienti a provare, ma che allo stesso tempo rischia però come contropartita di portare pazienti non realmente motivati. Ma al momento questa è la proposta, comunque. Anche la consulenza necessaria per personalizzare il trattamento è del tutto gratuita.
• o   Noleggio verso acquisto: Il TST non nasce come qualcosa da comprare. Il TST si prova, e se si vuole si può noleggiare il dispositivo necessario al costo di € 100,00 al mese o anche meno per noleggi prolungati decisi in anticipo. Esiste comunque l’ opzione alternativa o successiva di acquistare il dispositivo a costo ridotto se precedentemente già noleggiato. Questo costo per adesso non potrà essere abbattuto poiché per la terapia abbiamo bisogno di un dispositivo digitale programmabile che ad oggi esiste solo in un apparecchio acustico combinato con generatore di suono.

Conclusione

In futuro è auspicabile che i dispositivi che oggi utilizziamo per eseguire la terapia T.S.T. potranno subire miglioramenti ed un’ evoluzione per meglio soddisfare l’ algoritmo di regolazione che purtroppo non può essere sfruttato al massimo se non con una regolazione manuale ( in certi casi ) da parte del paziente. Inoltre, se si renderanno disponibili generatori di suono con una buona risoluzione frequenziale (requisito necessario per il corretto funzionamento della terapia ) magari non associati necessariamente a protesi acustiche, si potrà anche assistere anche ad un calo dei prezzi soprattutto se il paziente dovesse decidere di acquistare il dispositivo T.S.T.